お名前 １．バスや電車で一人で外出してますか 0 はい1 いいえ ２．日用品の買い物をしてますか 0 はい1 いいえ ３．預貯金の出し入れをしていますか 0 はい1 いいえ ４．友人の家を訪ねていますか 0 はい1 いいえ ５．家族や友人の相談にのっていますか 0 はい1 いいえ ６．階段を手すりや壁をつたわずに昇っていますか 0 はい1 いいえ ７．椅子に座た状態から何もつかまらずに立ち上がれますか 0 はい1 いいえ ８．１５分位続けて歩いていますか 0 はい1 いいえ ９．この１年間に転んだことがありますか 1 はい0 いいえ １０．転倒に対する不安は大きいですか 1 はい0 いいえ １１．６か月間で２～３ｋｇ以上の体重減少がありましたか 1 はい0 いいえ １２．身長:140141142143144145146147148149150151152153154155156157158159160161162163164165166167168169170171172173174175176177178179180cm 体重:30313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990kg １３．半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか 1 はい0 いいえ １４．お茶や汁物等でむせることがありますか 1 はい0 いいえ １５．口の渇きが気になりますか 1 はい0 いいえ １６．週に１回以上は外出していますか 0 はい1 いいえ １７．昨年と比べて外出の機会が減っていますか 1 はい0 いいえ １８．周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると言われていますか 1 はい0 いいえ １９．自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか 0 はい1 いいえ ２０．今日が何月何日かわからない時がありますか 1 はい0 いいえ ２１．（ここ２週間）毎日の生活に充実感がない 1 はい0 いいえ ２２．（ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった 1 はい0 いいえ ２３．（ここ２週間）以前まで楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる 1 はい0 いいえ ２４．（ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない 1 はい0 いいえ ２５．（ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする 1 はい0 いいえ Δ