お名前 1.バスや電車で一人で外出してますか 0 はい1 いいえ 2.日用品の買い物をしてますか 0 はい1 いいえ 3.預貯金の出し入れをしていますか 0 はい1 いいえ 4.友人の家を訪ねていますか 0 はい1 いいえ 5.家族や友人の相談にのっていますか 0 はい1 いいえ 6.階段を手すりや壁をつたわずに昇っていますか 0 はい1 いいえ 7.椅子に座た状態から何もつかまらずに立ち上がれますか 0 はい1 いいえ 8.15分位続けて歩いていますか 0 はい1 いいえ 9.この1年間に転んだことがありますか 1 はい0 いいえ 10.転倒に対する不安は大きいですか 1 はい0 いいえ 11.6か月間で2~3kg以上の体重減少がありましたか 1 はい0 いいえ 12.身長:140141142143144145146147148149150151152153154155156157158159160161162163164165166167168169170171172173174175176177178179180cm 体重:30313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990kg 13.半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか 1 はい0 いいえ 14.お茶や汁物等でむせることがありますか 1 はい0 いいえ 15.口の渇きが気になりますか 1 はい0 いいえ 16.週に1回以上は外出していますか 0 はい1 いいえ 17.昨年と比べて外出の機会が減っていますか 1 はい0 いいえ 18.周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると言われていますか 1 はい0 いいえ 19.自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか 0 はい1 いいえ 20.今日が何月何日かわからない時がありますか 1 はい0 いいえ 21.(ここ2週間)毎日の生活に充実感がない 1 はい0 いいえ 22.(ここ2週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった 1 はい0 いいえ 23.(ここ2週間)以前まで楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる 1 はい0 いいえ 24.(ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えない 1 はい0 いいえ 25.(ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする 1 はい0 いいえ Δ