お名前 バスや電車で一人で外出してますか 0 はい1 いいえ 日用品の買い物をしてますか 0 はい1 いいえ 預貯金の出し入れをしていますか 0 はい1 いいえ 友人の家を訪ねていますか 0 はい1 いいえ 家族や友人の相談にのっていますか 0 はい1 いいえ 階段を手すりや壁をつたわずに昇っていますか 0 はい1 いいえ 椅子に座た状態から何もつかまらずに立ち上がれますか 0 はい1 いいえ １５分位続けて歩いていますか 0 はい1 いいえ この１年間に転んだことがありますか 1 はい0 いいえ 転倒に対する不安は大きいですか 1 はい0 いいえ ６か月間で２～３ｋｇ以上の体重減少がありましたか 1 はい0 いいえ 身長:140141142143144145146147148149150151152153154155156157158159160161162163164165166167168169170171172173174175176177178179180cm 体重:30313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990kg 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか 1 はい0 いいえ お茶や汁物等でむせることがありますか 1 はい0 いいえ 口の渇きが気になりますか 1 はい0 いいえ 週に１回以上は外出していますか 0 はい1 いいえ 昨年と比べて外出の機会が減っていますか 1 はい0 いいえ 周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると言われていますか 1 はい0 いいえ 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか 0 はい1 いいえ 今日が何月何日かわからない時がありますか 1 はい0 いいえ （ここ２週間）毎日の生活に充実感がない 1 はい0 いいえ （ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった 1 はい0 いいえ （ここ２週間）以前まで楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる 1 はい0 いいえ （ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない 1 はい0 いいえ （ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする 1 はい0 いいえ 自宅内を移動することができますか？ —以下から選択してください—できる支えを利用する介助を受けているできない 庭、自宅周辺、隣近所など屋外へ行くことができますか？ —以下から選択してください—できる支えを利用する介助を受けているできない 通院以外で外出することができますか？ —以下から選択してください—できる支えを利用する介助を受けているできない 寝ている状態から起き上れますか？ —以下から選択してください—できる支えを利用する介助を受けているできない 段差の昇降はできますか？ —以下から選択してください—できる支えを利用する介助を受けているできない 立ち話や立ち仕事はできますか？ —以下から選択してください—できる支えを利用する介助を受けているできない 買い物は行っていますか？ —以下から選択してください—できるできない一部人に頼んでいる 調理は行っていますか？ —以下から選択してください—できるできない一部人に頼んでいる 洗濯は行っていますか？ —以下から選択してください—できるできない一部人に頼んでいる そうじは行っていますか？ —以下から選択してください—できるできない一部人に頼んでいる ゴミ出しは行っていますか？ —以下から選択してください—できるできない一部人に頼んでいる 金銭管理は行っていますか？ —以下から選択してください—できるできない一部人に頼んでいる 契約や手続きは行っていますか？ —以下から選択してください—できるできない一部人に頼んでいる 衣類の着脱は行っていますか？ —以下から選択してください—できるできない一部人に頼んでいる 社会の出来事に関心はありますか？ —以下から選択してください—関心がある関心はない 趣味や好きな事に取り組んでいますか？ —以下から選択してください—行っている行っていない 地域の行事や集まりに参加していますか？ —以下から選択してください—行っている行っていない 友人や近隣の人と交流はしていますか？ —以下から選択してください—行っている行っていない 電話での連絡はしていますか？ —以下から選択してください—行っている行っていない 日にちを間違えることはありますか？ —以下から選択してください—いいえ時々あるはい 火の始末に心配はありますか？ —以下から選択してください—いいえ時々あるはい しまい忘れや失くし物、物忘れはありますか？ —以下から選択してください—いいえ時々あるはい 会話がまとまらないことはありますか？ —以下から選択してください—いいえ時々あるはい 季節や場面にあった身だしなみは整えられますか？ —以下から選択してください—できるできない介助を受けている 医師からの注意や助言を受けている場合、主治医のお名前を書いてください(任意) 認定調査票はお持ちですか？ —以下から選択してください—特にないある ご自分の健康についてどうお感じですか？ —以下から選択してください—良好ふつうあまり良くない良くない 睡眠状態はいかがですか？ —以下から選択してください—良眠寝つきが悪い夜間何度も目が覚める不眠眠剤服用 ご自身で身体は洗えますか？ —以下から選択してください—できるできない介助を受けている ご自身で洗髪はできますか？ —以下から選択してください—できるできない介助を受けている ご自身で入浴はできますか？ —以下から選択してください—できるできない介助を受けている 口腔の状態はいかがですか？ —以下から選択してください—特に問題ないむせるくちが乾く固いものが食べにくい 歯のお手入れはどの程度なさっていますか？ —以下から選択してください—朝晩毎食後朝晩行っていない ご自身で爪切りはなさっていますか？ —以下から選択してください—できるできない介助を受けている 排泄はいかがですか？ —以下から選択してください—特に問題はない時々失敗する排泄ケア用品を使用している 受診はされていますか？ —以下から選択してください—定期的にしている定期的にはしていない 服薬は管理できていますか？ —以下から選択してください—指示通り服薬している介助を受けている服薬できていない処方薬はない薬局 喫煙はされていますか？ —以下から選択してください—喫煙する喫煙しない 酒は飲まれていますか？ —以下から選択してください—飲酒する飲酒しない お住いのことでお悩みはありますか？ —以下から選択してください—特に問題はない問題がある 経済的なお悩みはありますか？ —以下から選択してください—特に問題はない問題がある 緊急時に支援は受けられる心当たりはありますか？ —以下から選択してください—支援を受けられる支援を受けられない ご家族とのつながりに問題はありますか？ —以下から選択してください—特に問題はない問題がある Δ